I. EL ACTO JURÍDICO CLÍNICO O CONTRATO DE PRESTACIÓN MEDICA
Llamémosle acto jurídico clínico, el acuerdo de voluntades expreso, tácito o por disposición de la ley, que sostiene una persona denominada medico y otra llamada paciente, y que tiene como objeto, diagnosticar, atender, prevenir, curar y/o habilitar a otra persona llamada paciente.
También podemos identificar a dicho acto jurídico, como contrato de prestación médica, asimilándolo dentro de la categoría de los contratos de prestación de servicios profesionales que regula el Código Civil Federal.[2]
II. ELEMENTOS PERSONALES QUE COMPONEN LA RELACIÓN JURIDICA DEL ACTO JURÍDICO CLÍNICO
Son dos, el medico y el paciente.
Médico: Es el profesionista perito en el conocimiento de la medicina, que brinda un servicio de atención medica, de conformidad al equipo e insumos necesarios que tenga, que pude contar a la vez con la coadyuvancia de personal técnico a su dirección; a efecto de emitir juicios sobre el estado de salud del paciente, ya sea para atenderlo, prevenirle, curarle o rehabilitarlo de alguna enfermedad que menoscabe su vida y su salud física.Paciente. Cualquier persona que padezca de una enfermedad que menoscabe su vida y su salud física o mental; que de manera fortuita o espontanea, pone a su disposición su vida y su salud, a otra persona denominada médico.
III. ELEMENTOS REALES QUE COMPONEN LA RELACIÓN JURÍDICA DEL ACTO JURÍDICO CLINICA.
Son dos: la vida y el estado de salud física y mental del paciente. Mismos que se encuentran comprendidos en el cuerpo del paciente.
La vida: Es el valor supremo de los seres humanos que acredita la existencia de los mismos, inicia con el nacimiento y termina con la muerte.
La salud: Es la situación fisiológica o emocional que se encuentra cualquier ser humano, derivado de un hecho gradual o repentino, que pone en riesgo la vida del paciente, al grado de dañar, alterar o menoscabar sus sentidos humanos.
IV. LA RELACIÓN JURIDICA MEDICO PACIENTE
Debe entenderse como relación jurídica, el nexo que une una persona con otra, la cual implica para cada una de las partes, una serie de derechos y obligaciones.
La relación jurídica medico paciente, puede entenderse desde dos enfoques: uno vertical y otro de carácter horizontal.
Desde la perspectiva vertical, existe una subordinación del paciente hacía el médico, donde se considera al enfermo como incapaz de tomar decisiones; por lo que el médico decide por él, aunque fuera en deterioro del bienestar del paciente.
Desde la perspectiva horizontal, existe una relación de igualdad entre medico y paciente, donde la libertad autónoma del paciente juega un papel preponderante en la toma de decisiones en el ejercicio de su derecho de personalidad y de la información.
En la relación vertical, el medico asume una función paternal o de tutor, que considera al enfermo desvalido física y moralmente, incapaz de tomar decisiones, así como de comprender los tratamientos terapéuticos; en cambio desde el punto de vista horizontal, existe una igualdad entre el médico y el paciente, que presupone el deber del medico de informar al paciente, sobre el estado de salud, para que éste, decida de manera libre y razonada, sobre su propio cuerpo.
V. ELEMENTOS DE EXISTENCIA DEL ACTO JURÍDICO CLÍNICO
Los elementos de existencia del acto jurídico son dos: el consentimiento y el objeto.
Consentimiento
El Consentimiento tanto del médico como del paciente.
El médico es libre de atender o no un paciente, siempre y cuando su decisión se sustente en bases éticas, científicas y jurídicas. Mientras que el paciente es libre de aceptar o rechazar de manera personal e informada, sobre el procedimiento, diagnóstico o terapia que el médico le ofrezca, así como utilizar medidas extraordinarias de supervivencia en caso de enfermedades terminales.
El consentimiento no es instantáneo, sino es continúo, inicia antes del acto médico y subsiste a lo largo de todo el tratamiento.
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico define el consentimiento (del paciente) como un acto de decisión libre y voluntaria realizada por una persona competente, por la cual acepta las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos, fundado en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y beneficios que pueden ocasionar. El consentimiento informado se sustenta en el principio de autonomía del paciente, considerando para su existencia tres requisitos básicos necesarios para que sea válido: libertad de decisión, explicación suficiente y competencia para decidir.[3]
La información juega un papel decisivo previo al consentimiento razonado del paciente; el mismo se origina a través de la relación personal que se da entre el médico y el paciente, en el cual el primero de ellos debe dar al paciente bastante información, en términos comprensibles, logrando capacitar al paciente para tomar una decisión de manera voluntaria y razonada para la aceptación del diagnostico y de su debido tratamiento.
Objeto.
El Objeto del acto jurídico clínico es el tratamiento médico-quirurgico, que el medico previo al análisis del caso especial, hace sobre el paciente, con los riesgos que pueden ser inherentes.
VI. ELEMENTOS DE VALIDEZ DEL ACTO JURÍDICO CLÍNICO
Ausencia de vicios de voluntad
El consentimiento que externe el paciente debe ser conforme a su capacidad natural de juicio y discernimiento se lo permita. Debe estar totalmente informado sobre el diagnostico detectado por el médico, así como también sobre las consecuencias fisiológicas de la aceptación o rechazo de la intervención o tratamiento del médico.
No es necesario el consentimiento cuando el estado de salud del paciente suponga un riesgo para la salud pública, cuando el paciente no este capacitado por minoría de edad o disposición judicial para tomar decisiones, o bien, cuando la urgencia del caso, no permita demoras, porque puede ocasionar lesiones irreversibles o puede existir el riesgo de la muerte.
Capacidad
El paciente como titular de derechos y obligaciones, se encuentra en aptitud de aceptar o rechazar según sea el caso, la intervención o el tratamiento terapéutico que proponga el médico.
Sin embargo, si el paciente es menor de edad, o se encuentra en estado de incapacidad a la que hace referencia la fracción II del artículo 450 del Código Civil Federal, es decir, se encuentre disminuida o perturbada su inteligencia (aunque tenga intervalos lúcidos); o bien, padezcan de alguna enfermedad o deficiencia persistente de carácter físico, psicológico o sensorial o por causa de la adicción de sustancias tóxicas como el alcohol, psicotrópicos o estupefacientes le limite o altere su inteligencia provocándole que no puedan gobernarse y obligarse por si mismo, o manifestar su voluntad por algún medio.
El artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Medica, establece que en casos de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, la persona con capacidad para emitir el consentimiento del paciente, puede ser el familiar más cercano, su tutor o representante legal (padres, cónyuge, concubina, concubinario), una vez informado sobre el carácter de la autorización.
En el supuesto de que no fuera posible demorar la actuación médica ante el riesgo de la muerte o de lesiones irreversibles, así como también de imposibilidad de contactar con urgencia a los familiares o representantes del paciente, el médico deberá subrogar el consentimiento del paciente, amparándose por el estado de necesidad del paciente, con el acuerdo de otros dos médicos, llevándose a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito en el expediente clínico.
Objeto, motivo, fin, lícito.
El tratamiento médico-quirurgico, que el medico hace sobre el paciente, debe ser conforme a las disposiciones éticas y jurídicas; es decir, no pueden efectuarse intervenciones o tratamientos médicos que contravengan la ley y la ética del médico, como pueden ser el aborto o la eutanasia.
Forma.
El consentimiento informado puede manifestarse verbalmente, sin embargo cuando la gravedad del asunto lo requiera, debe manifestarse en forma escrita, debiéndose señalar por lo menos el objetivo del tratamiento a seguir, los riesgos, molestias y efectos secundarios derivados de llevar a cabo la intervención o el tratamiento; las alternativas posibles; una explicación breve del motivo que lleva al médico a elegir una y no otras, la posibilidad de retirar el consentimiento de forma libre cuando así lo solicite el paciente.
Siendo además que en dicho escrito debe redactarse en un lenguaje claro y sencillo, evitando incurrir en todo lo posible en tecnicismos médicos incomprensibles para el paciente.
El artículo 82 del Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica establece las características que deben tener dicho documento, las cuales debe ser en forma clara, sin enmendaduras o tachaduras, debiendo contener: el Nombre de la institución a la que pertenezca el hospital o la razón o denominación social del mismo, el titulo del documento, lugar y fecha, nombre y firma de la persona que otorgué la autorización, concepto por el que se da la autorización, así como también nombre y firma de los testigos.
Asimismo debe contener la manifestación del paciente de estar satisfecho con la información recibida, aclaración de las dudas planteadas y sobre la posibilidad de revocar en cualquier momento el consentimiento informado, sin expresión de causa, así como su consentimiento para el sometimiento al procedimiento.
Las intervenciones o procedimientos que requieren de esta formalidad, son el ingreso hospitalario, la fertilización asistida, la cirugía mayor, la anestesia general, la salpingoclasia y vasectomía, la investigación clínica, la amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca la modificación permanente de la persona, la disposición de órganos, tejidos y cadáveres, la necropsia hospitalaria y los procedimientos con fines diagnósticos y terapéuticos considerados de alto riesgo.
VII. OBLIGACIONES DEL MEDICO
Siguiendo los lineamientos de un contrato de prestación de servicios profesionales, diremos que son obligaciones del médico:[4]
Prestar el servicio de atención medica de manera diligente, poniendo el profesionista todo conocimiento científico y técnico, al servicio del paciente, durante el desempeño del diagnostico y tratamiento indicado. Es importante señalar que el medico acredita la pericia de sus conocimientos, mediante la cédula y titulo profesional, que tanto el Estado como una Universidad avale.
El servicio debe ser prestado en cualquier hora y en el sitio que sean requerido; sin embargo tratándose de casos urgentes, el médico deberá trasladar al paciente a otro lugar, que cumpla con medidas de seguridad e higiene incluidas.
Informar al paciente sobre el diagnostico y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, el paciente puede renunciar a ese derecho, es decir, no querer saber sobre su estado de salud; sólo en ese caso, corresponde al médico informarle a los familiares, tutores o representantes legales del paciente, sobre la situación médica que guarda éste.
Guardar secreto sobre los asuntos que sus pacientes le confían, así como de toda aquella información médica que se encuentren en el expediente clínico del paciente; salvo que alguna autoridad judicial requieran de dicha información.
Esta obligación respeta, el derecho de personalidad de la privacidad; pues el medico no tiene que andar divulgando los padecimientos que pueden tener sus pacientes, así como también revelar secretos íntimos que sus pacientes le confían. Esta obligación aplica especialmente, tratándose de psiquiatras.
Erogar las expensas y gastos que sean necesarios para el desempeño del diagnostico y tratamiento indicado, sin perjuicio de que le sean reembolsadas dichas cantidades por el paciente o que se pacte lo contrario. Esta obligación, aplica tratándose de instituciones medicas particulares, así como también, conforme a la ética del médico, pues no puede condicionarse en casos urgentes, la prestación del servicio médico, al pago de una retribución.
VIII. OBLIGACIONES DEL PACIENTE
De igual forma, son obligaciones del paciente:
Proporcionarle al médico toda la información que este le requiera para el diagnostico de la enfermedad, así como continuar con el tratamiento que este le imponga. Cabe señalar que materia de salubridad, el principal interesado en sanarse debe ser el paciente. Por lo que es necesario, no solamente que el paciente consuma los medicamentos que le puedan prescribir, sino también sujetarse a los exámenes clínicos que el medico sugiera para el estudio del caso.
Pagar honorarios al médico. Es menester señalar que esta obligación procede, tratándose de instituciones de salud privadas, pues siendo estas públicas, es una obligación del Estado garantizar el derecho a la salud.
IX. RESPONSABILIDAD CIVIL DEL MEDICO
Entiéndase por responsabilidad civil, la necesidad de reparar los daños y perjuicios causados a otros, por un hecho ilícito o por la creación de un riesgo creado.
En el caso concreto de la responsabilidad del medico, es la necesidad que tiene éste de reparar los daños o perjuicios personales (tanto en su salud, como económicamente), que llegaran a producirse durante el diagnostico o tratamiento medico en agravio del paciente, derivadas de un hecho ilícito o de la creación de un riesgo.
La responsabilidad civil contrae la obligación de indemnizar los daños y perjuicios causados por un hecho ilícito o por un riesgo creado.
El hecho ilícito es la conducta antijurídica, culpable y dañosa. Para efectos de responsabilidad medica, diremos que el hecho ilícito es cuando el medico contraviene algunos de los elementos de existencia o de validez del acto jurídico clínico, produciéndose por su culpa o negligencia, algún daño económico, moral o sobre la integridad física del paciente.
El riesgo creado, es la conducta lícita pero que por utilizar algún objeto peligroso, sin culpa alguna de su causante, logra crear un siniestro que produce de igual forma daño. Para efectos de responsabilidad medica, el riesgo creado es cuando por la utilización de algún instrumento técnico o de la ingeniería biomedica, o por algún suceso derivado de las condiciones patológicas o del estado físico del paciente, o de otras circunstancias personales o profesionales relevantes; se produce de igual forma, daño sobre el paciente, ya sea este económico, moral o sobre su integridad física.
Las formas que existen de indemnizar son de dos tipos, ya sea efectuar una reparación naturalmente o hacerlo por otra equivalente. La primera tiende a borrar los efectos dañosos, restableciendo las cosas a la situación que tenía antes de él. Coloca de nuevo a la víctima en el pleno disfrute de los derechos o intereses que le fueron lesionados.
Al no ser posible la reparación del daño en naturaleza, se indemniza proporcionando a la víctima un equivalente de los derechos o intereses afectados; el dinero (se le pagan los daños y perjuicios, previa estimación legal de su valor). [5]
X. RESPONSABILIDAD CIVIL DEL MÉDICO POR HECHO ILICITO O RIESGO CREADO
Como mencionamos anteriormente, el hecho ilícito es cuando el medico contraviene algunos de los elementos de existencia o de validez del acto jurídico clínico, produciéndose por su culpa o negligencia, algún daño económico, moral o sobre la integridad física del paciente.
Es decir, para efectos doctrinales, consideramos ilicitud en la relación jurídica contractual entre el medico y el paciente, cuando el medico no cumpla con sus obligaciones, es decir:
Preste sus servicios de manera deficiente o negligente, sin poner tampoco todo su conocimiento científico y técnico, al servicio del paciente, durante el desempeño del diagnostico y tratamiento.
No informe al paciente sobre el diagnostico y tratamiento de la enfermedad; o bien, aún cuando el paciente se niegue a escuchar dicha información, el medico insista en proporcionárselo.
Revele secretos íntimos de sus pacientes sin el consentimiento de éste, o proporcione la información contenida en el expediente clínico a una tercera persona sin interés legitimo.
Cuando en casos urgentes, no erogue aquellos gastos necesarios para el diagnostico y tratamiento de la enfermedad.
Del mismo modo, incurre en hecho ilícito cuando contravenga algunos de los elementos de existencia o de validez del acto jurídico clínico expuestos con anterioridad. (Ausencia de vicios de voluntad, capacidad, licitud del objeto, forma).
El hecho ilícito necesita acreditarse con la culpa y el daño.
La culpa se produce por la conducta errónea del médico en el diagnostico y tratamiento de la enfermedad, su negligencia en alguna intervención quirúrgica, o bien, por su falta de cuidado en cualquiera de las fases temporales de la relación entre médico y paciente.
La culpa es un matiz o color particular de la conducta, es una calificación del proceder humano que se caracteriza porque su autor incurrió deliberada o fortuitamente en un error de la conducta, proveniente de su dolo o imprudencia.
Se actúa dolosamente cuando existe una mala intención del medico en perjudicar al paciente. Y será imprudencialmente, cuando el medico debiendo haber prevenido algunos sucesos, estos ocurran, sin haber tomado las medidas racionales para ello.
Por ejemplo la culpa dolosa se da cuando el medico prometa a su cliente mediante una intervención quirúrgica de liposucción o cirugía estética, reducirle de peso o bajarle de edad; a cambio de estafarlo económicamente. Generalmente la culpa dolosa se encuentra tipifica penalmente y es susceptible de responsabilidad penal.
La imprudencia ocurre, cuando el medico no efectúa todos aquellos estudios y análisis clínicos previos a una intervención quirúrgica, debiendo prevenir cualquier suceso durante la intervención quirúrgica, la cual al ocurrir, no pudo el médico solucionar. Por ejemplo, al hacer una operación, el médico se equivoco en suministrar la dosis de anestesia, produciéndole la muerte al paciente y por consiguiente, tiene la responsabilidad civil de indemnizar a los familiares del difunto.
Doctrinalmente existen distintas clasificaciones de la culpa en levisima, leve y grave. La culpa levisima es una falta de conducta que sólo evitan las personas más diligentes y cuidadosas, es un error en el cual es común incurrir y sin embargo evitable. La culpa leve, es una falta de comportamiento que puede eludirse al proceder con el cuidado y la diligencia a medias de una persona normal, siendo dicha culpa comparada con la eficiencia que se obtuvo en una situación similar. Mientras que la culpa grave, es un error de la conducta imperdonable, equiparada al dolo, pues en ella incurren las personas más torpes, es una falta gruesa e inexcusable, pues dicho comportamiento absurdo, pudo haber sido evitado, hasta por la persona más torpe.[6]
Finalmente el daño, es una perdida o menoscabo que sufre el paciente en su patrimonio económico, moralmente, emocionalmente o en su estado de salud.
El daño económico es el que se resiente en el patrimonio económico del paciente y el mismo es susceptible de resarcirse pagando la cantidad de dinero que se cuantifica.
El daño a la salud o a la integridad física, es el que se produce sobre la perdida, disminución, alteración, perturbación, de alguno o más de los sentidos humanos del paciente; el cual puede ser enmendado a través de un tratamiento e intervención quirúrgica, o bien, pagándose una cantidad indemnizatoria cuantificada en los parámetros que señala la tabla de enfermedades, incapacidades permanentes o totales de la Ley Federal del Trabajo.
El daño moral, es la lesión que el paciente sufre en sus sentimientos, afecciones, creencias, honor, reputación o de la consideración que si misma tiene el paciente, pruduciendose el mismo a causa de la culpa del médico.
XI. EXCLUYENTES DE RESPONSABILIDAD MEDICA
El derecho civil establece como excluyentes de responsabilidad civil, cuando los contratantes pacten cláusula de no responsabilidad, cuando el daño producido sea por culpa grave de la víctima, o bien, el mismo haya sido ocasionado por caso fortuito o de fuerza mayor.
En materia medica, las excluyentes de responsabilidad sería la culpa grave del paciente de no informarle totalmente al paciente en la emisión de su diagnostico y tratamiento, así como también por sucesos de caso fortuito o de fuerza mayor ajenos a la voluntad del médico.
Si bien es cierto existe el consentimiento libre e informado del paciente para que el medico pueda desempeñar su trabajo, también lo es, que el mismo no puede servir de causal de exclusión en los casos de negligencia medica, por las cuales, el medico es responsable civil y hasta penalmente.
Por otra parte el hecho de que el paciente no informe de todos sus padecimientos al médico, hace que este último no sea responsable de los imprevistos que puedan ocurrir durante el tratamiento o la intervención quirúrgica.
El caso fortuito es un acontecimiento ajeno, impredecible o bien inevitable que no se pude resistir, que impide al médico cumplir definitiva y totalmente su obligación y que le cause daños a su paciente.
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